Hero sfeerafbeelding verwijsformulier tandarts

Zorgeloos eten, praten, lachen.

Doorverwijzen
naar De Gebitskliniek

Scroll verder

Verwijsformulier voor tandarts

Dit is het verwijsformulier voor een tandarts die wilt verwijzen. Bij voorkeur ontvangen we uw verwijzing via dit digitale verwijsformulier. Is dit niet mogelijk? Dan kunt u uw verwijzing mailen naar info@degebitskliniek.nl

Na ontvangst nemen wij contact op met de patiënt, om een eerste afspraak te maken. Na afloop van de behandeling sturen wij u een behandelverslag met eventueel bijbehorende documentatie toe.

Bent u patiënt?

Bent u patiënt en heeft u een verwijsbrief van uw tandarts, gebruik dan het formulier voor patiënten

Gegevens verwijzer

Velden met een * zijn verplicht

Gegevens patiënt

Vraagstelling

Tandheelkundige oplossingen*
Graag aankruisen voor welk aandachtsgebied u in eerste instantie doorverwijst.

Bijlage(n)
Indien u meer bestanden wilt versturen, email deze dan separaat naar info@degebitskliniek.nl

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, jpg, jpeg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 5MB.
Toegestane bestandstypen: pdf, docx, jpg, jpeg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 5MB.
Toegestane bestandstypen: pdf, docx, jpg, jpeg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 5MB.