Hero sfeerafbeelding verwijsformulier patient

Zorgeloos eten, praten, lachen.

Doorverwijzing naar De Gebitskliniek

Scroll verder

Verwijsformulier voor patiënten

Heeft u een verwijsbrief van uw tandarts, dan kunt u zich via onderstaand formulier aanmelden. Na ontvangst nemen wij contact met u op voor het maken van een afspraak.

Heeft u geen verwijzing van uw tandarts maar wilt u wel bij ons behandeld worden, vul dan ons intakeformulier in.

Bent u tandarts?

Bent u tandarts en wilt u een patiënt doorverwijzen? Maak dan gebruik van het verwijsformulier voor tandartsen.

Gegevens patiënt

Velden met een * zijn verplicht

Gegevens tandarts

Afspraak

Upload hier de verwijzing van uw tandarts

Toegestane bestandstypen: pdf, docx, jpg, jpeg, gif, png, Max. bestandsgrootte: 5MB.

Upload hier de röntgenfoto's

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, gif, png, pdf. Max. bestandsgrootte: 5MB.
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, gif, png, pdf. Max. bestandsgrootte: 5MB.
Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, gif, png, pdf. Max. bestandsgrootte: 5MB.